___________________________________________________________________________
			(žiadateľ, meno, priezvisko, adresa)

							Obec Ždiar
							Stavebný úrad
							059 55  Ždiar 202

									V Ždiari, dňa
VEC:	Žiadosť o povolenie terénnych úprav
	podľa § 12 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré
	ustanovenia zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku
	(stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

	Meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) žiadateľa:

	Druh, účel, miesto a predpokladaný čas trvania terénnych úprav:

	Druhy a parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa majú terénne úpravy uskutočňovať, s uvedením vlastníckych alebo iných práv:

	Časový priebeh vykonávania terénnych úprav:

	Dokumentáciu vypracoval:

	Terénne úpravy bude vykonávať:

	Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi:

							meno, priezvisko a funkcia osoby
						      oprávnenej zastupovať právnickú osobu
								(pečiatka, podpis)
							         Pri fyzických osobách
							     podpisy všetkých žiadateľov

Poznámka: Správny poplatok sa určuje podľa zákona NR SR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov - časť V., položka 62.